Заявка на ПЦР тест

Анкета на ПЦР

Сдача мазка для ПЦР теста проводится по предварительной записи в отдельном кабинете. Оформление документов проводится заранее, поэтому просим Вас заполнить анкету ниже и ожидать звонка администратора для согласования времени визита.

Фамилия Имя Отчество

Номер телефона

Дата рождения

Электронная почта на которую прислать результат исследования

АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ:

Регион

Населенный пункт

Улица

Дом

Квартира

АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ:

Регион

Населенный пункт

Улица

Дом

Квартира

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Серия и номер

Дата выдачи

Кем и где выдан

Код подразделения

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ: - заполняется, если мазок будет браться у ребёнка

Серия и номер

Дата выдачи

Место государственной регистрации

Комментарий

Заявка на ПЦР тест

Анкета на ПЦР

Лицензии